接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、花桥经济开发区安环局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关法律法规和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，花桥经济开发区安环局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察委、市安监局、市公安局、市总工会及花桥经济开发区安环局有关人员为成员的“11.14”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

  事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：

  3.事故发生地点：昆山盈嘉建材科技有限公司1#车间制五课2#压延机密炼机投料口

  2018年11月22日，在昆山市花桥镇人民调解委员会的调解下，昆山盈嘉建材科技有限公司与死者苑承刚家属达成协议，并签订了《人民调解协议书》，由昆山盈嘉建材科技有限公司对死者家属进行了赔付。

  昆山金恺包装用品有限公司赔付了171万元，其中包含社保理赔，并支付交通费0.6万元及丧葬费1.5万元，共计173.1万元。

  昆山盈嘉建材科技有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），法定代表人：游雄铁，主要负责人为总经理易红波，住所：昆山市花桥镇胜利路58号，成立日期：2016年2月2日，营业范围：生产橡塑面砖、地砖等新型环保建筑材料，销售自产产品；从事本公司制作同种类型的产品原材料、贴合机、油压机及其配套设备、冲床、模具、锁扣开槽设备、涂布机设备的批发及进出口业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家相关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动）

  该单位于2018年7月27日取得了《安全生产标准化证书》，证书编号：苏AQB320583QJ3201800047,属安全生产标准化达标三级企业。

  针对事发现场设施安全设施、人员操作方式、旁边的环境、安全管理等方面对现场进行查看。

  （1）事故发生在制五课2#压延机密炼机投料口处，密炼机张贴了《作业指导书》、《密炼机安全操作规程》和“当心滑落”的提示标识；

  （2）《密炼机安全操作规程》中规定：“操作期间严禁身体任一部分伸入密炼室内和配电箱内”、“如发生突然停车，必须断电，通知修东西的人做处理，开车是要上下进行联系”、“夹砣或遇到别的问题时，严禁将头、手伸入混炼室内观望”和“发现设备有非正常现象，先停机联系有关人员处理，不准私自做处理”；

  （3）密炼机投料口高度为0.9米，宽度为0.85米，自下而上在0.35米及0.67米处分别焊接了横杠；

  （5）该单位于2017年3月1日对苑承刚进行了三级安全教育培训，未见具体培训内容，培训考核未对岗位安全操作等进行考核；于2018年3月14日组织苑承刚观看了《安全生产警示教育片》；于2018年11月10日对未苑承刚进行了《岗位安全操作及注意事项》的培训，但是，未见培训详细的细节内容及考核记录；

  （6）2017年9月12日，制五课课长周金凌在检查中发现两台密炼机投料口过大，存在安全风险隐患，于当日进行了整改，整改内容为:在投料口增加一根镀锌管横杠。

  （1）文件发放情况。《关于近期生产安全亡人事故高发的警示通知》、《关于逐步加强工贸行业防机械伤害事故工作的通知》、《关于进一步做好高温期间危险化学品使用安全生产工作的通知》等8份文件通知。

  （2）安全会议情况。2018年7月9日，该单位安全负责人在花桥国际博览中心B馆V200室参加了花桥经济开发区半年度安全生产工作会议暨企业落实安全生产主体责任宣誓仪式。

  （3）检查情况。2018年4月17日，花桥安环局对该单位做了检查，要求企业在高温设备上增设警示标识，设置急停开关，控制车间原料的垛高高度等问题进行整改，发现企业已对本年度新进员工做了三级安全教育培训和考核，企业已与员工层层签定了安全生产责任书；2018年6月21日，花桥安环局对该单位做了检查，发现对承包商无安全交底记录；9月3日，花桥安环局对该单位做了检查，发现制一科车间员工未佩戴口罩，行车吊钩无安全扣，压延机设备处漏发热体未进行高温隔离等问题；10月15日，花桥安环局对该单位做了检查，发现员工未佩戴防护眼镜，危化品中转点存放区域未与车间应用体墙间隔，且未旋转消防沙箱等问题；11月2日，花桥安环局对该单位做了检查，发现现场动火作业未见动火作业票，未见无牌叉车年检资料，要求立马停止使用，现场缺少警示标识，未见职业危害告知，部分员工未佩戴防护用品，车间内违规设置危化品临时存储点，要求立即拆除；11月9日，花桥安环局对该单位做了检查，针对11月2日检查的4个问题进行了复查，已完成了整改，发现了车间行车母线无安全三色指示灯；车间现场设备旁未张贴安全操作规程，安全通道被物品占用等问题。

  2018年11月14日21时10分左右，昆山盈嘉建材科技有限公司1#车间制五课组长李永波在进行生产巡查时，发现2#压延机扎轮机快没料了，直接去二楼密炼机投料处查看，未见操作员苑承刚，在询问其他作业人员无果后，李永波把下料门打开，准备重新进行投料，打开下料门后，李永波从设备监控中发现有料下到了一楼扎轮机处。李永波查看后发现扎轮机处的料内有衣服碎布混合物，便立即将扎轮机停机，同时向制五课课长周金凌及夜班值班主管梁云飞报告。

  事故发生后，公安机关通过DNA比对，认定苑承刚掉入密炼机投料口内后死亡。

  苑承刚在操作2#压延机密炼机时，未按要求将PVC废料剪断后再进行投料，被PVC废料带入密炼机投料口内，遭设备挤压后死亡。

  1、昆山盈嘉建材科技有限公司对苑承刚等员工安全生产教育培训不到位，未能发现并制止员工违章，虽发现密炼机投料口存在的事故隐患，采取了有关防范措施，但隐患整改不彻底。

  2、昆山盈嘉建材科技有限公司主要负责人易红波履行安全生产管理职责不到位，对发现的事故隐患整改不彻底。

  3、昆山盈嘉建材科技有限公司制五课课长周金凌、制五课组长李永波、安全管理员谢建林对密炼机投料口存在的事故隐患的危险性及严重性认识不足，整改不彻底。

  事故调查组经调查认定，花桥经济开发区昆山盈嘉建材科技有限公司“11.14”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

  1、苑承刚在操作2#压延机密炼机时，未按要求将PVC废料剪断后再进行投料，被PVC废料带入密炼机投料口内，被设备挤压后死亡，对事故发生负有责任。鉴于苑承刚已在事故中死亡，建议不追究苑承刚相应责任。

  2、昆山盈嘉建材科技有限公司对苑承刚等员工安全生产教育培训不到位，未能发现并制止员工违章，虽发现密炼机投料口存在的事故隐患，采取了有关防范措施，但隐患整改不彻底，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等有关规定法律法规的规定，对昆山盈嘉建材科技有限公司进行行政处罚。

  3、易红波，昆山盈嘉建材科技有限公司主要负责人，履行安全生产管理职责不到位，对发现的事故隐患整改不彻底，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律和法规的规定，对易红波进行行政处罚。

  4、周金凌，昆山盈嘉建材科技有限公司制五课课长；李永波，制五课组长；谢建林，安全管理员，对密炼机投料口存在的事故隐患的危险性及严重性认识不足，整改不彻底，对事故发生负有责任。建议昆山盈嘉建材科技有限公司对周金凌、李永波、谢建林做处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。

  1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山盈嘉建材科技有限公司要深刻吸取事故教训，切实加强一线作业人员安全生产教育培训工作，切实强化作业人员安全防范意识和安全操作技能，加大对生产现场的监督管理力度，对作业现场各类违章违反相关规定的行为要采取“零容忍”的态度，确保安全生产的各项工作落到实处，有效杜绝各类违章违反相关规定的行为的发生。要扎实开展各作业岗位风险辨识工作，根据不同的事故风险制定相应的管理制度，采取对应的防范措施。要举一反三，扎实开展隐患排查治理工作，对作业现场存在的围栏高度不足和重点区域、重点岗位未按照视频监控等隐患，要彻底整改到位，防止类似事故的发生。

  2、切实加强日常安全监管责任。花桥经济开发区安环局要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，按照年度工作规划做好安全生产监管工作；要做好事故警示教育工作，加大宣传力度，以本辖区内的案例来督促企业认真吸取事故教训，举一反三，督促各单位按要求落实各项安全生产管理制度，防止类似事故再发。